PATHOLOGIE ET INDICATION OPÉRATOIRE
1 – Le nodule thyroïdien
a. Le nodule non secrétant
L’attitude à adopter face à un nodule thyroïdien isolé a été établie au cours de conférences de consensus (réunions d’experts médicaux définissant des règles de prescription et de traitement).
Les nodules sont actuellement classés à l’échographie selon la classification EU-TIRADS en cinq catégories selon le risque de malignité.
(European Thyroid association Guidelines for ultrasound Malignancy Risk ST)
| Catégories | Aspect échographique | Risque de malignité |
|---|---|---|
| EU-TIRADS 1 : normal | Pas de nodule | Normal |
| EU-TIRADS 2 : bénin | Kystique ou entièrement spongiforme | Quasi nul |
| EU-TIRADS 3 : risque faible | Ovoïde, souple, iso ou hyperéchogène. Pas d’aspect de forte suspicion. | 2 – 4 % |
| EU-TIRADS 4 : risque intermédiaire | Ovoïde, souple. Modérément hypoéchogène. Pas de facteur de forte suspicion. | 6 – 17 % |
| EU-TIRADS 5 : risque élevé | Au moins un des aspects suivants de forte suspicion : – Aspect irrégulier. – Limites floues. – Microcalcifications. – Aspect franchement hypoéchogène et solide. | 26 – 87 % |
b. Le nodule chaud ou toxique
Il s’agit d’un nodule secrétant des quantités importantes d’hormones thyroïdiennes et échappant au rétro-contrôle de l’hypophyse. Le traitement de ces nodules est impératif quel que soit leur taille, quand le bilan biologique confirme l’hyperthyroïdie (TSH basse, T3 et T4 élevées), car ces nodules peuvent entraîner des dérèglements importants notamment cardiaques. Ils peuvent être traités selon les cas par l’iode radio-actif ou chirurgicalement.
2 – Le goitre multi-nodulaire
Il s’agit du développement de multiples nodules dans les deux lobes thyroïdiens au sein d’une thyroïde elle-même augmentée de volume (goitre).
Il est généralement surveillé par échographie, les principaux nodules étant ponctionnés quand ils atteignent une taille respectable ou comportent des aspects échographiques suspects (classification EU-TIRADS).
L’indication opératoire est habituellement retenue du fait de la taille des nodules, de leur caractère suspect à la cytoponction, et de la taille du goitre lui-même pouvant se développer vers le thorax (goitre plongeant) ou comprimer la trachée ou l’œsophage, entraînant alors des difficultés pour respirer ou s’alimenter.
3 – Le cancer de la thyroïde
Il constitue habituellement une indication opératoire formelle. Certains cancers papillaires de toute petite taille peuvent éventuellement être surveillés surtout chez le sujet âgé.
Le geste opératoire est adapté à la taille du nodule et à l’existence ou non de ganglion suspect à l’échographie. Si il y a une vingtaine d’années une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire était toujours indiquée actuellement pour les petits cancers papillaires de moins d’une douzaine de millimètres, en l’absence de ganglions suspects à l’échographie, une lobectomie est le plus souvent réalisée. Celle-ci permet de conserver une fonction thyroïdienne grâce au lobe controlatéral.
Dans les cancers papillaires de plus grande taille ou en cas de ganglions suspects à l’échographie une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire est réalisée de principe. Le pronostic des cancers de la thyroïde est habituellement excellent.
4 – La maladie de Basedow
Il s’agit d’une maladie auto-immune (le malade fabrique des anticorps agissant sur sa propre thyroïde) touchant essentiellement la femme et s’accompagnant souvent de manifestations ophtalmologiques (exophtalmie).
Cette maladie qui entraîne une hyperthyroïdie est traitée habituellement dans un premier temps par des médicaments. Au bout de 18 mois, ces médicaments sont progressivement diminués et une tentative d’arrêt est effectuée.
En cas de rechute, un traitement définitif est habituellement retenu.
Il peut s’agir selon les cas d’un traitement chirurgical ou d’un traitement par l’iode radio-actif. Le traitement chirurgical est habituellement indiqué en cas de complications ophtalmologiques, de goitre volumineux ou du fait du jeune âge de la patiente (désir de grossesse).
